平成29年4月1日
日本大学松戸歯学部付属病院
病院長

日本大学松戸歯学部の付属機関であります当病院では，取得した患者様の重要な個人情報を含む医療に関する記録を，医療機関としてだけでなく教育研究機関として，下記のとおり所定の目的に利用させていただきたいと思いますので，患者様のご理解とご協力を賜りますようお願い申し上げます。

記

1. 患者様の個人情報は，各種法令に基づいた院内規程を守ったうえで下記の目的に利用されます。
   ①　当病院での利用
   　　　（１）患者様がお受けになる医療サービス
   　　　（２）医療保険事務
   　　　（３）患者様に関係する管理運営業務（入退院等の病棟管理，会計・経理，医療事故に関する報告，
   　　　　　　医療サービスの向上）
   　　　（４）医療サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
   ②　当病院および日本大学松戸歯学部での利用
   　　　（１）歯学系教育
   　　　（２）症例に基づく研究（研究活動については関連する法令や倫理指針等を遵守いたします。）
   　　　（３）外部監査機関への情報提供
   　　　なお，これらの利用に当たりましては，可能な限り匿名化するよう努力いたします。
   ③　他の事業者等への情報提供
   　　　（１）他の病院，診療所，助産所，薬局，訪問看護ステーション，介護サービス事業者等との医療
   　　　　　　サービス等に関しての連携
   　　　（２）他の医療機関等からの医療サービス等に関する照会への回答
   　　　（３）患者様の診療等にあたり外部の医師等の意見・助言を求める場合
   　　　（４）歯科技工や検体検査業務の委託その他の業務委託
   　　　（５）患者様のご家族への病状説明
   　　　（６）医療保険事務（保険事務の委託，審査支払機関へのレセプトの提出）
   　　　（７）審査支払機関又は保険者からの照会への回答
   　　　（８）関係法令等に基づく行政機関及び司法機関等への提出等
   　　　（９）関係法令に基づいて事業者等からの委託を受けて健康診断を行った場合における，事業者等へ
   　　　　　　のその結果通知
   　　（１０）歯科医師賠償責任保険などに係る医療に関する専門の団体，保険会社等への相談又は届出等
   　　　上記利用目的の中で疑問がある場合は，お申し出ください。

2. 上記利用目的以外に患者様の個人情報を利用する場合は，個別に患者様の同意をいただくことといたし ます。

3. 患者様の個人情報については次の権利があります。
   　　　①患者様は所定の手続きのうえ，自己の個人情報の開示を請求することができます。
   　　　②患者様は開示を受けた自己の個人情報の内容について，所定の手続きのうえ，訂正を請求することができます。
   　　　③患者様は自己の個人情報が不適切な取扱いをされていると思われる場合は，所定の手続きのうえ，
   　　　　自己の個人情報の利用の停止・消去・提供の停止を請求することができます。
   　　　④なお，患者様からの上記ご請求については必ずしも応じられない場合がありますので，ご留意願います。

4. 当病院での患者様の個人情報の取扱いに関する詳細については，下記にお問い合わせください。

以　　上
当院における個人情報の管理者及びお問合せ先
個人情報保護管理責任者　病院長
個人情報に関する問合せ先　患者様相談窓口
電話：047-360-9511