平素は本院へ患者さんをご紹介いただき，ありがとうございます。ご紹介にあたり，スムーズな診療情報の共有ができるよう本院の紹介システムのご案内とお願いを申し上げます。
なお，ご紹介いただいた患者さんの来院報告，経過報告，終診報告，退院報告については適時ご報告いたします。

紹介状（診療情報提供書）について
全項目について記載が必要です

紹介状（診療情報提供書）PDFファイル
紹介状（診療情報提供書）WORDファイル
CT，MRI，セファロの画像検査依頼書（診療情報提供書）は放射線科関連へ

お問い合わせ先：総合受付Ⅰ（047-360-9521）

「健康増進歯科（スポーツ歯科外来・いびき外来）初診受付時間」

• 【月曜・木曜】：午前8時30分～午前11時
• 【土曜】：午前8時30分～午前10時
• ※完全予約制（コールセンター：047-360-7111）
• ※予約なしで来院された場合は，原則的に受付で予約をとってお帰りいただきます。

「顎関節・咬合科，口・顔・頭の痛み外来（歯科） 初診受付時間」

「矯正歯科初診受付時間」

「矯正歯科画像検査受付時間」

お問い合わせ先：コールセンター（047-360-7111）

予約は担当医名が記載されている紹介状をお持ちの患者さんのみとなります。担当医が決まっていない場合でも下記診療科，外来につきましては，事前に受付まで直接お電話いただければ，予約を取ることができます。

本院宛紹介状の場合は初診受付時間内に保険証と併せご持参の上，初診受付時間内にご来院下さい。
また，下記外来については事前の予約ができますので，コールセンター（047-360-7111）へお電話下さい。

口・顔・頭の痛み外来

摂食・嚥下リハビリテーション外来 （原則，水曜日のみ）

いびき外来

マイクロスコープ特診外来

当院では紹介元の過失により生じた事案に対する治療費用は全て紹介元での負担をお願いしております。紹介状をお渡しの際に患者様にも説明をお願いします。
事案によって費用は異なります。患者来院時に担当医より紹介元医院に直接ご連絡させていただきますので，ご対応をよろしくお願いいたします。

例）
根管内破折器具の除去
歯やインプラントの迷入（上顎洞、舌側の隙など）の除去
抜歯時の骨内や粘膜内の破折器具の除去
インプラント埋入時や抜歯時の機械による神経損傷に対しての加療
抜歯時の骨折など外科処置に関連したもの 等

原則お受けしておりません。緊急の処置（急性炎症，外傷，出血など）対応が必要な場合はあらかじめ電話連絡をお願いいたします。

お問い合わせ先：コールセンター（047-360-7111）

CTおよびMRI検査は予約が必要となりますので電話にて受付いたします。
歯科矯正治療を目的のセファロ撮影は予約不要です。検査受付時間内にご来院下さい。（画像検査依頼書は下記よりダウンロード）

CTおよびMRI検査予約について

1. 歯科用CT(CBCT)検査、医科用CT(MDCT)およびMRI検査は完全予約制ですので、コールセンター(047-360-7111)までお電話下さい。（予約受付時間は平日:9:00～17:00, 土曜日:9:00～13:00）。アナウンスが流れましたら3⃣を選択してください。放射線科にて検査日時の予約を承ります。その際、検査日が貴施設の休診日と重ならないようお願いいたします。（検査内容に関してご連絡を差し上げる必要が生じた場合、確実に連絡が取れる体制を確保するため。）
2. 予約は、各医療機関からの電話のみとさせていただきます。患者さんからのお電話、予約はお受けできません。
3. 画像検査依頼書（診療情報提供書）は下記よりダウンロードしていただき、必要事項を記入し患者さんにお渡し下さい。
＊CTおよびMRIは画像検査依頼書の他に患者さん用説明文書がありますので、必ず一読する様患者さんにご案内下さい。
4. 患者さんには、検査当日にご負担をいただくおおよその金額（下記）をお伝えください。

保険診療料金 保険診療報酬点数表に準ずる。

保険外診療料金 [歯科用CT(CBCT)および医科用CT(MDCT)]（CD-R込み） 片顎（上顎・下顎） ￥24,200（税込み）※1,2 上下顎 ￥30,250（税込み）※1,2

保険外診療料金 [MRI]（CD-R込み） 上下顎 ￥30,250（税込み）※1,2

※1　初再診料は別途かかります。
※2　CD-Rを追加でご希望の場合は、1枚につき￥3,630（税込）

5. 検査終了後、後日貴施設へCD-Rおよび読像所見を送付いたします。尚、送料は貴施設のご負担とさせていただきますので、ご了承ください。

CT画像検査依頼書（診療情報提供書）一式

MRI検査依頼書（診療情報提供書）一式

歯科矯正治療を目的とした検査依頼について

矯正治療目的のセファロ撮影、パノラマ撮影は予約不要です。下記より画像検査依頼書（診療情報提供書）をダウンロードしていただき、患者さんにお渡しください。

検査受付時間は下記の通りです。

　平　日: 9:00～16:00
　土曜日: 9:00～12:00

画像データはフィルムまたはCD-Rにて、患者持ち帰りまたは送付（着払い）でのお渡しとなっております。

矯正用画像検査依頼書（診療情報提供書）

日常の診療のなかで病理検査（口腔がん検診）が必要な場合には，病理診断科へお問い合わせください。病理診断科は，病理検査方法のご相談から診断まで対応いたします。
　　連絡先：047-360-7111（コールセンター）

医療安全管理指針PDFデータ

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